白虎汤组成,主治,方解,医案

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所属分类:经方论治
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[方剂组成]知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两(炙),粳米六合。

上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。(臣亿等谨按:前篇云热结在里,表里俱热者,白虎汤主之。又云其表不解不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里字差矣。又阳明一证云,脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。以此表里自差明矣。《千金翼方》云白通汤,非也。)

[主治]170,176,219,350条。以上条文指出白虎汤主要用于:

①阳明邪热亢盛证(176);

②三阳合病,以阳明经证为主的证治(219);

③里热盛极而致之厥证(350)。并指出白虎汤证禁忌汗下(219),表不解者,不可用白虎汤(170)等。

[证候分析]阳明经证,是邪热炽盛,津液受损,而肠中糟粕尚未结成燥屎的证侯。176条正是说明伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热而未成实,故脉见浮滑。浮为阳盛于外,当见身热汗出;滑为热盛于里,当烦渴引饮。故曰表里俱热,可用白虎汤清阳明独盛之热。所以此汤以身热、汗出、不恶寒反恶热、口渴,脉浮滑等为主要特点。据219条并参看221条,其兼证可见咽燥口渴,腹满微喘,身重,面赤或面垢,甚则心烦躁扰,谵语遗尿,舌苔薄黄干燥等。如阳明之热盛极而郁伏于内,不能外达四肢,反可出现四肢厥冷的假寒现象。350条即是由于邪热深伏,阳气不能透达于外而见“脉滑而厥”的证象,也就是“厥阴篇”里所说的热厥证。滑为阳脉,滑多粗大。厥为阴寒,手足厥冷。滑加厥,这是热厥辨证的眼目,全凭以脉辨证之意。以脉测证,除脉滑而外,当有胸腹灼热,口干舌燥,烦渴引饮,小便黄赤等。热厥者,热深厥亦深,外见假寒,里有真热,实为阳盛格阴,亦即《内经》所说“阳极似阴"证。故用白虎汤清解里热,热得清透,阳气自可宣通,则肢厥诸证可愈。本证与335条“厥应下之”虽同属于热深厥亦深,但性质上有所不同。本证仅是无形之邪热郁伏,故治宜清而禁下。同时,219条三阳合病提出禁汗、禁下。由于本证证候复杂,最易误治,故列举汗、下之禁。正如《金鉴》所说:“若从太阳之表发汗,则津液愈竭,而胃热愈深,必更增谵语;若从阳明之里下之,则阴益伤而阳无依则散,故额汗肢冷也。要当审其未经汗下,而身热汗自出者,始为阳明的证,宜主以白虎汤,大清胃热,急救津液,以存其阴可也。”且170条也指出:脉浮发热,汗不出,口不渴,麻黄汤证尚在者,其表不解,不可与白虎汤。曹颖甫说:“一经误用,不惟遏寒邪外出之路,抑且表里俱寒,此其所以不可与也。”若阴(气)虚发热者,其状类似白虎证,惟脉象洪大而按之无力或重。按全无者,或阴虚潮热者,皆非白虎证,辨之必难。这些在临床上都是值得注意的。

[方解]柯韵伯云:“石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,质刚而主降,备中土生金之体;色白通肺,质重而含脂,具金能生水之用,故以为君。知母气寒主降,苦以泻肺火,辛以润肾燥,故以为臣。甘草为中宫舟楫,能土中泻火,寒药得之慢其寒,用此为佐,沉降之性亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼稿作甘,气味温和,禀容平之德,为后天养命之资,得此为佐,阴寒之物庶无伤脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,用以名汤者,秋金得令而炎暑自解,此四时之序也。”

临床对典型的白虎汤证辨证不难理解,但对“热深厥深”,外有假寒,内属真热者,难以掌握,应当仔细审辨。本汤兼治暑火炽盛而引起的霍乱、中暑等。石膏乃是治暑之良药,故用之取效尤捷。凡邪火在胃为主,而引起其兼证者,皆可以此化裁治疗。

  白虎汤医案

  医案:热厥

谭某之女,发热,医数日未愈,忽于黎明邀诊。至则其发热大渴,手足逆冷,脉浮滑。遂断曰:“此热厥也,太阳表邪随热气入里,致阴阳气不相顺接而厥耳”,“此证原系少阳,小柴胡汤本可解决,乃误服以燥药为主之剂,故变为热厥也。”遂与大剂白虎汤而愈。(《伤寒论方医案选编》)

按:此本少阳证,误用燥药而变为热厥证。邪入少阳,既不能汗以解表,也不能下以攻里,惟宜以和解一法,使“上焦得通,津液得下,胃气因和”,最为适当。然该证原本少阳证,则前医乃误服羌活独活等燥药为主之剂,伤其津液,致邪传阳明,阳热内盛,格阴于外,而成热深厥深之热厥证。邪热充斥内外,故脉见浮滑,热炽于内,故发热、大渴;阴被阻格于外,故手足厥冷。治疗只有用大剂白虎,以清解里热,滋养胃腑气液,以免中寒之弊,里热得以清透,阳气自可宣通,则肢厥可愈,其病乃解。不难看出真寒、真热,以其脉之真谛为辨证确据,即可一目了然。

  医案:热厥昏迷

史某,女性,38岁,甘肃某公社社员。2021-11-27请出急诊,至则病人已陷入昏迷3小时,发热已2天,急性热性病容,体质、营养均良好。全身多汗,皮肤湿润,体温40.5℃,手足微冷,心跳急速,口腔干燥,白色薄苔,脉滑有力。腹诊:腹壁紧张度良好,无抵抗、压痛。告以病重,须住院。来院后静脉注射25%葡萄糖100毫升,为处白虎汤原方。6小时后病人诉口渴,给饮凉开水少量,频给,次日神识清楚,诉头痛乏力,体温38.5℃,续服前方,病情继有好转。第3天恢复常温,能下床大小便,继与前方5天量,住院1周,痊愈出院。(《雷声治验》,转引自陕西中医学院编《伤寒医案选》)

按:此亦热厥。因阳明热盛,邪热蒸迫,神明逆乱而致昏迷。主症见高热神昏,心跳急速,汗多口燥,手足冷而脉滑有力等。《伤寒论》云:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”其脉滑属阳明,滑为阳脉,里热可知。脉滑既为阳盛之脉,虽有手足冷,知其冷为热深厥亦深、热微厥亦微之假寒象。里有真热,热盛迫津外泄,故汗出;热盛伤津故口腔干燥;阳明热盛,邪热蒸迫,神明逆乱,故而心跳急速,神识昏迷。药后热势得减,神明渐复,乃诉口渴者,成无己云:“凡得病反能饮水,此为欲愈之病。”但微阳初复,故欲饮水者,皆当少少与之,以和胃气。本为邪热蒸追,上攻脑部之机,神识清楚,故始诉头痛乏力,效不更方,坚持到底,而痊愈出院。

  医案:阳证似阴

汪氏妇患热病,壮热不退,目赤唇干,舌黑起刺,便闭溺赤,诊脉弦数有力,应用清剂无疑。试问渴乎?曰不甚渴,惟喜饮沸汤数口,稍凉即不思饮。如此获证当渴饮水,何反思饮沸汤?若以此一端,而从阴治,似乎不可。今脉症均属阳热,乌可以喜饮沸汤一事为疑。先与小白汤(小剂白虎汤),病状仿佛,知其药不胜病,乃进大剂白虎汤,石膏重用四两,因其胃热上冲,呕恶不食,更加芦根、竹茄为引,另取玄明粉蜜拌涂舌,以润其燥,如此寒凉叠进,阅十四期,始得热退神清,便通舌润,使拘古法,以喜热从阴,而投温药,不几抱薪救火乎!“尽信书不如无书”,斯言可证矣。(《程杏轩医案》)

按:此阳证似阴,火极似水,真热假寒之证。症见壮热不退,便闭尿赤,乃热盛化火,火热上冲而为之呕恶不食;目赤唇干、舌黑起刺,为热极津枯之象;脉见弦数有力者,仲景以弦为阴,所谓弦、细、芤、迟,皆虚脉也,故此属阳盛而见阴脉;火热伤津引水自救,则口渴饮冷,是应有之征。辨真寒假热证,其真寒之征为口渴,则曰虽口渴而喜热饮,或饮亦不多,为一派里寒之真谛见,则为阴盛格阳之证。此则脉症均属阳热,故不可以喜饮沸汤一事而为疑,当是火极似水,阳证似阴,真热假寒之确据。然乎否乎,质之高明。故方用白虎汤为主,大剂久服,始得热退神清,便通舌润。辨证之常,虽皆以喜热从阴,喜凉从阳,而此处乃常中之变,也不可不知。临床具体问题,具体分析,不可不仔细推敲。用小白汤者,属于白虎汤试用之法。

  医案:热厥

郑某,男,22岁。外感时邪,高热神糊,手足厥冷如冰,且时时索水喝,睡则呓语频作。切其脉洪大任按,视其舌质绛而苔黄。问其二便,尚皆通顺,唯小便则色黄。

辨证:为阳明“热厥”之证,热邪有内闭之危。治当辛寒重剂,以清阳明之热;佐以芳开,以杜邪传厥阴心包之路。

处方:生石膏30克,知母9克,甘草6克,粳米二大撮,广犀角3克,菖蒲3克,连翘心3克,郁金3克。

此方共服2剂,则热退厥回,病愈而安。(《伤寒论十四讲》)

按:此热厥之重者,阳明热盛,邪气内陷,心营被灼,而有内闭之险。热盛阳明,故大热,口渴,苔黄,脉洪大而任按;热邪内陷,阳气被郁,故手足厥冷如冰,厥深者热亦深;心包为心之外衣,神明出入之所,热邪内陷,则窍机被堵,因而出现神糊,呓语频作;舌质红绛者,系心营热极之征。故用辛寒重剂以清阳明之热,佐广犀角、菖蒲、连翘、郁金,以芳香开窍,清心安神。2剂而热退厥回,神明自安。刘渡舟老师治病,不仅注重抓住主证,而且照顾兼证,既主治阳明热盛,又杜绝邪传心包之路,此即“不治已病治未病”之意也。

  医案:热深厥深

狄右,伤寒两候,壮热无汗,谵语烦躁,舌焦无津,脉象沉数,肢反厥冷,五六日不更衣。此邪已化热,由阳明而传厥阴,阴液已伤,燥矢不下,有热深厥深之见象。风动痉厥,恐在目前。急拟生津清热,下则存阴,以望转机。

生石膏四钱,生甘草五分,肥知母钱半,鲜生地六钱,玄参三钱,鲜石斛三钱,郁李仁三钱(研),大麻仁四钱(研),天花粉三钱,茅、芦根各一两(去心、节),清宁丸三钱(包煎)。

二诊:昨进生津清热,下则存阴之剂,得便甚畅,壮热渐减,微汗蒸蒸,四肢转温。书所谓里气通而表自和之意。惟口干欲饮,尚有谵语,舌上干糙未润,少阴津液已伤,阳明伏热尚炽,脉数未静。仍宜滋少阴之阴,清阳明之热,冀其津生邪却,始得入于坦途。

生石膏四钱,肥知母钱半,生甘草五钱,天花粉三钱,鲜生地六钱,鲜石斛三钱,玄参三钱,川贝二钱,冬桑叶二钱,粉丹皮二钱,北秫米三钱(包),茅、芦根各一两(去心、节)。

三诊:两进生津清热之剂,壮热大减,谵语亦止,舌糙黑未润,口干欲饮,脉数溲赤,阴液被热销铄,津无上承。再拟甘凉生津,以清邪热。

羚羊角五分(代),鲜生地八钱,鲜石斛五钱,生石膏四钱(打),冬桑叶二钱,玄参三钱,生甘草五分,肥知母钱半,粉丹皮二钱,大麦冬三钱,茅、芦根各一两(去心、节)。

四诊:表里之邪,均已大减,舌焦黑转为红绛,津液有来复之渐,邪热有退化之机,脉数较和。仍守甘凉生津,以清余焰。

西洋参一钱,鲜生地八钱,鲜石斛五钱,肥知母钱半,玄参三钱,大麦冬三钱,天花粉三钱,生甘草五分,桑叶二钱,粉丹皮三钱,川贝母二钱,北秫米三钱(包),茅、芦根各一两(去心、节)。(《丁甘仁医案》)

按:此热深厥深,热灼津液,阳明燥结证。伤寒两候,邪气内传,热盛阳明,则壮热而脉见沉数。胃中热盛,上乘于心,心为热冒,则神昏乱而言无次,成谵妄之语。张景岳云:“热甚反不得汗出者,此阳气发泄,阴血不足故也。”热灼于里,煎熬阴液,因而舌焦便闭。心热则烦,肾热则躁,“阳烦阴躁”,火热入胃,邪气在里,既伤胃液,又下劫肝肾之阴,故生烦躁。热郁于里,气血不得宣通,阳极似阴,故肢反厥冷。虽有燥矢不下,而非大实满可比,况又阴血不足,故不用承气之峻猛,拟生津清热,下则存阴之法。药后,腑气得通,热势得减,阴阳通顺,津液得复,始得微汗,表气自和。继因热未尽除,津未复原,而用滋阴清热,以使津生邪却。终以甘凉生津而收全功。

  医案:暑热内伏、热深厥深

苏州阊门外营盘场,有程姓少年,亦病霍乱,吐泻不已,烦躁畏热,身无寸缕,而犹畏热异常,欲卧冷地,四肢悉冷,胸腹部亦均不热,口渴欲食西瓜,小便短赤,头项微汗,脚腓痉挛,脉息寸关俱数,舌苔黄燥无津。此暑热内伏,热深厥深,内真热而外假寒之病也。乃以白虎汤合黄连香薷饮,去厚朴、粳米,加麦冬、苡仁、石斛,阴阳水煎。一服吐止,再剂利亦止,而烦渴亦大定矣。惟肢体尚冷,嘱以稀粥与饮,安睡一夜,体温逐复常度。于是但以饮食调养,不劳他药而瘳。(《丛桂草堂医草》)

按:此因暑热内伏而致热深厥深之证。沈金鳌云:“诸病喘呕,暴注下迫,霍乱转筋,身热瞀郁,小便浊赤,皆属于热。"《经》言热而不言暑者,固以热即是暑。而此案霍乱吐泻,脚腓筋挛,小便短赤,烦躁畏热,甚至身无寸缕,而犹畏热异常,欲卧冷地,口渴欲食西瓜,此皆暑热之见症,且暑热内伏,阳极而反寒厥,故见四肢悉冷,胸腹部亦均不热。头项多汗者,乃阳热上越之象。舌苔黄燥无津,脉息寸关俱数,可见其热之盛,故其厥亦深。方用白虎合黄连香薷饮治之,方中石膏、知母、麦冬、石斛甘寒滋润,清热而生津;香薷、扁豆薏苡仁、甘草清暑益胃,和中化湿;黄连清热泻火,乃治邪火内炽亢盛炎上之圣药,用之治烦渴吐泻尤为有力;厚朴破气用非所宜,故去之;扁豆、薏苡仁既有与粳米相同的和胃气养胃阴之效而兼具化湿之能,用之为优,故取而代之。若论香薷之用,如景岳所说:“香薷一物,气香窜而性沉寒,所以能解渴除烦,而清搏结之火邪。然必是属阳,脏果有大邪,果脾胃气强,肥甘过度而宜寒畏热者,乃足以当之。若气本不足,则服之最能损气;火本非实而服之,乃以败阳。”此处用之虽当,但不宜久服。本病2剂而病除,嘱以稀粥为饮,并饮食调养,不劳他药而瘳者,乃“阴阳自和者,必自愈"之意。

若以吐泻、肢冷、痉挛转筋、烦躁畏热、欲坐卧井中冷地,则寒热难别。而脉见沉伏甚或全无,口渴不饮或饮亦不多,舌苔白而津润,或脉息寸关俱数,口渴引饮,舌苔黄燥无津及小便短赤,乃是辨别真假本质的真凭。由此可见,辨脉验舌,察口渴之真伪及二便之属寒属热,尤以脉舌辨识真假最为靠实。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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